Eine neutrale Argumentationsbasis
Ziele
Das Evidence-Center bietet registrierten Benutzern einen indikationsbezogenen Evidence-Report zu telemedizinischen Verfahren, wie Telekardiologie, Teledermatologie etc. Damit wird der Versuch unternommen, die „externe“ klinische Expertise zur Telemedizin insbesondere unter dem Stichwort der „Wirksamkeit“ allen Akteuren schnell zur Verfügung zu stellen. Es geht um nichts Geringeres, als um die systematische Darstellung des...
Hintergrund
In der Bundesrepublik werden gegenwärtig mit der Einführung der eGK und der Heilberufs- und Berufsausweise die fundamentalen Voraussetzungen für eine sichere elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen geschaffen. Nicht zuletzt nimmt das Land NRW mit der Landesinitiative eGesundheit.nrw hier eine führende Rolle ein.
Der Nutzen der neuen Telematikinfrastruktur wird dabei zukünftig eng mit der Etablierung der Telemedizin verknüpft sein. Die Möglichkeiten der Telemedizin werden inzwischen von praktisch allen medizinischen Fächern aufgegriffen, wie schon ein Blick auf die rege internationale Publikationstätigkeit zeigt. In aller Regel stellt sich in den Studien eine ökonomische und medizinische Überlegenheit der telemedizinisch unterstützten Versorgung heraus.
Wirksamkeit auf dem Prüfstand
Der sich an dieser Stelle abzeichnende Umbau des Gesundheitswesens löst aber bei den Akteuren des Gesundheitswesens den Anspruch aus, das Verhältnis von Kosten und Wirksamkeit der Telemedizin nicht nur für umgrenzte Szenarien zu klären. Die aus dem Jahr 1999 stammenden Einbecker Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht (DGMR) bringen die wesentliche Bedingung für die Anforderungen an eine solidarische Finanzierung der Telemedizin vor diesem Hintergrund auf den Punkt:
„Telemedizinische Anwendungen werden erst dann zum Standard, wenn ihr Nutzen im Wesentlichen unbestritten ist, sie in der Praxis nicht nur an wenigen Zentren verbreitet und für den jeweiligen Patienten risikoärmer oder weniger belastend sind oder eine bessere Heilungschance versprechen.“ Ein im „wesentlichen unbestrittener Nutzen“ ist von einer qualifizierten wissenschaftlichen Basis abhängig. Die Sonderbedingungen einzelner Studien sind u. U. nur bedingt auf andere Kontexte übertragbar, zumal sich nur wenige deutsche Publikationen finden. Erforderlich ist vielmehr eine zusammenfassende Sicht auf die nationale und internationale Studienlage, die mögliche generalisierbare Aussagen erkennen lassen. Mit dem Evidence-Center Telemedizin wollen wir genau diese Lücke schließen. Ziel ist es, allen Akteuren einen leicht erreichbaren Zugang zum Stand der Forschung in diesem Feld zu verschaffen.
Ein Beispiel für evidencebasierte Argumentation: Evidence-Bericht Telemonitoring
Hersh et al. (1) führten im Jahre 2001 im Auftrag der zum US-amerikanischen Gesundheitsministerium zugehörigen Agency for Healthcare Research and Quality ein systematisches Review zur Evidenzbasis der Telemedizin durch. Die Autoren konnten als Ergebnis ihrer Literaturanalyse bei der Beurteilung der Telemedizin damals nur äußerst zurückhaltend sein. Sie kamen zu dem Schluss, dass aufgrund der mangelhaften Studienqualität („poor methodologies and small sample size“), keine seriösen Rückschlüsse möglich seien.
Fünf Jahre später konnten Hersh et al. (2) eine Aktualisierung des ersten Reviews durchführen und diesmal hatte sich die Situation trotz weiter bestehender Kritikpunkte (3) doch spürbar verbessert. Die Autoren werteten Literatur aus den Jahren 2000 bis 2004 aus. Mit dem Stand vom November 2004 wurden von den Autoren zu dem Themenkreis „Telemedizin“ mit Hilfe der Datenbank Medline 4.083 Studien identifiziert. Davon beschäftigen sich 597 Artikel mit folgenden drei, zuvor definierten Wirksamkeitskriterien:
• Qualität der Diagnose und Therapieentscheidungen (356)
• Zugang zur Versorgung und in Abhängigkeit davon (145)
• messbarer klinischer Outcome (Gesundheitsstatus, Verbesserung klinischer Parameter) (97).
Nach der Volltextanalyse dieser 597 Artikel verblieben 106 Studien als Basis für die detaillierte Analyse. Diese Studien konnten folgenden Anwendungsbereichen zugeordnet werden:
• 37 Studien zum asynchronen Telekonsil - Befundung
• 28 Studien zum eHomecare/Telemonitoring:
• 41 Studien zur Televisite/Teletherapie.
Nachfolgend sollen die wichtigsten Ergebnisse zur Effektivität von eHomecare/Telemonitoring herausgegriffen werden.
Unter den 28 einbezogenen Studien aus diesem Gebiet befinden sich immerhin 26 Studien die den klinischen Outcome untersuchen, darunter wiederum sieben randomisierte, kontrollierte Studien deren Design methodisch ohne Mängel ist, sieht man einmal davon ab, dass bei höheren Fallzahlen auch kleinere Effekte hätten nachgewiesen werden können. Neben der Fallzahlproblematik ist bei den übrigen Studien den Autoren zufolge vor allem die Kontrollgruppenbildung ein Problempunkt. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass Telemonitoring meist mit einem generell intensiveren Nachsorgeprogramm verbunden ist. Zum Beispiel findet auf Basis der aktuellen Daten eine zusätzliche telefonische Betreuung durch speziell ausgebildete Pflegekräfte statt. Die Studien erlauben aber generell keine Trennung der einzelnen Faktoren.
Von den sieben RCT-Studien belegen fünf eine eindeutige Verbesserung oder aber klare Gleichwertigkeit der Telemedizin im Hinblick auf klinische Outcomegrößen. Welche Effekte konnten im einzelnen beobachtet werden? Zunächst fällt bei diesen methodisch hochwertigen Studien auf, dass die stationären Kapazitäten geringer beansprucht werden. Dies wurde teils als Rehospitalisierungsrate und/oder Verweildauer operationalisiert. Auch positive Effekte auf die Zahl der erforderlichen Notfalleinsätze wurden in zwei Studien nachgewiesen. Die Effekte auf die Vitalparameter wurden in zwei Studien thematisiert. Hier war eine signifikante Senkung des mittleren Blutdrucks (diastolisch, systolisch) festgestellt worden. Im Übrigen wurde auch eine Verbesserung der Lebensqualität in zwei Studien nachgewiesen.
Die Effekte auf die Vitalwerte sind aber unter Berücksichtigung der methodisch schwächeren Studien weniger eindeutig und zudem ist im Falle positiver Veränderungen deren klinische Relevanz nicht immer leicht zu beurteilen. Dennoch hat Telemonitoring alles in allem in der Tendenz einen positiven Effekt auf den Verlauf klinischer Parameter. Beispiele sind Asthma, CHF, Bluthochdruck und pulmonologische Erkrankungen. Mindestens gleichwertig zur traditionellen Versorgung ist das Telemonitoring bei Diabetes mellitus. Vor allem für das Management des HbA1c-Wertes bietet Telemonitoring damit relevante ökonomische Vorteile! Insgesamt könnte man die Studien deshalb als starkes Indiz dafür werten, dass Telemonitoring offensichtlich die Inanspruchnahme kostenintensiver stationärer Leistungen verringern kann, ohne dass der gesundheitliche Status der Patienten darunter leidet. Damit wäre Telemonitoring die Therapieform mit der günstigeren Kosten-Wirksamkeits-Relation. Zu genau diesem Schluss kommen auch die Autoren des HTA-Berichtes „Monitoring von Herzfunktionen mit Telemetrie“. (4) „Die telemedizinische Überwachung führt … zu einer deutlichen Reduzierung der Krankenhausverweildauer. … Die bisherigen Ergebnisse lassen darauf schließen, dass Telemedizin auch in der Primärprävention sinnvoll und kosteneffektiv sein kann“ (S.25). Der HTA-Bericht involviert sechs randomisierte und kontrollierte Studien sowie fünf nicht randomisierte Studien.
In der internationalen Literatur sind jedoch deutsche Studien stark unterrepräsentiert. So stammten keine der von Hersh et al. einbezogenen Studien aus der Bundesrepublik Deutschland. Diese Lücke ist teilweise von Niederlag und Hempel in ihrem Band zur Telekardiologie geschlossen worden, der 27 Studien und Projektberichte enthält. (5) Auch wurden seitdem neue interessante Studien durch- oder fortgeführt.
Insgesamt erscheint die Evidenzbasis der Telemedizin also als zunehmend belastbarer. Die Hinweise auf die enorme gesundheitsökonomische Bedeutung der Telemedizin haben in den letzten Jahren an Qualität gewonnen. Grund genug, um die Verbreitung der Telemedizin auf rationaler Basis durch koordiniertes Vorgehen zu fördern.